สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยที่ผู้ประกันตนจะได้รับ
โดยการใช้สิทธิประกันสังคมนั้น มีทั้งกรณีที่อนุญาตให้เราใช้สิทธิรักษาในโรงพยาบาลอื่นได้ และกรณีที่ไม่สามารถใช้สิทธิได้กับโรงพยาบาลอื่น ดังนี้
สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงบาลอื่นได้
- เจ็บป่วยฉุกเฉิน
กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเกิดอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลอื่นได้แบบไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เพราะสำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้นภายในไม่เกิน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ซึ่งกรณีที่เข้าข่ายการเจ็บป่วยฉุกเฉินจะมี 6 อาการด้วยกัน ได้แก่
– หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
– หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
– ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
– เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
– แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วน หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
– มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต
ทั้งนี้ หากไม่เข้าเกณฑ์เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้รีบประสานโรงพยาบาลตามสิทธิ แต่หากต้องการรักษาต่อที่โรงพยาบาลเดิม ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง
สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนสามารถเบิกได้หากเกิดกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน มีดังนี้
โรงพยาบาลของรัฐ
ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น
ผู้ป่วยใน : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้นค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
โรงพยาบาลเอกชน
ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
ผู้ป่วยใน :
– ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
– ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท
– ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
– ผ่าตัดใหญ่ ไม่เกิน 1 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
– ผ่าตัดใหญ่เกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
– ผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
– ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
– ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
– ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาทต่อราย
– ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
– ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 350 บาทต่อราย
– ตรวจ Ultrasound เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
– ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
– ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
– ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
– CT-SCAN เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย
หากทำการรักษาพยาบาลจนครบ 72 ชั่วโมงแล้ว แต่ผู้ประกันตนยังจำเป็นต้องรับการรักษาต่อ ทางโรงพยาบาลที่ทำการรักษา จะส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ให้เป็นผู้รักษาพยาบาลและดูแลค่าใช้จ่ายต่อไป
- กรณีคลอดบุตร
ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลไหนก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ แต่ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนคลอดบุตร โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินประกันสังคมคลอดบุตรแบบเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง และใช้สิทธิได้ 2 คน นอกจากนี้ คุณแม่ยังมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เหมาจ่ายในอัตรา 50% ของเงินเดือน (ฐานเงินเดือนไม่เกิน 15,000 บาท)
- ทำฟัน
กรณีทำฟัน ประกันสังคม จะสามารถเข้ารักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกทันตกรรมแห่งไหนก็ได้ และหากเข้ารักษากับโรงพยาบาล-คลินิกที่ทำความตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคม ก็จะสามารถใช้บริการได้เลย โดยไม่ต้องสำรองจ่าย ด้วยวงเงินค่าทำฟัน จำนวน 900 บาทต่อปี
เกร็ดความรู้กับธรรมนิติ : สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยที่ผู้ประกันตนจะได้รับ
อ้างอิง : https://money.kapook.com/view195555.html
